「なぜ?」を繰り返しながらミスの原因を突き止め、再発防止策を導くなぜなぜ分析。ミスした個人に起因する「なぜ?」を深掘りしても意味はなく、当事者を責める「なぜ?」は書かない。ヒューマンエラーは個人の問題ではなく、組織の仕組みやルールの不完全さによるからだ。

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