ヒューマンエラーの原因追究の一環として実施しているはずのなぜなぜ分析のなかには「分析の目的を忘れてしまったのか」と、思わず突っ込みたくなるような、おかしな「なぜ?」を書き連ねている例を数多く見かける。例えば、下の図を見てほしい。

「なぜ?」の矛先が間違っている例
(出所:マネジメント・ダイナミクス)
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 「配線の接続間違いでシステムが立ち上がらなかった」という事象について、なぜなぜ分析を実施。「なぜ?」を繰り返し、原因を掘り下げた例である。

 注目してほしいのは「なぜ3」から「なぜ4」に続くところだ。「なぜ3:担当者は配線をAではなく、Bに接続すると思った」理由として、「なぜ4」では「『Bに接続せよ』と顧客から言われた」と書いている。

 顧客にそう言われたのだから(この場合はミスが起きても)仕方ないと判断し、ここで「なぜ?」を出すのをやめてしまっている。これだと再発防止策は1つも出ない。

 なぜなぜ分析は同じミスを繰り返さないため、再発防止策を導き出すことを目的としている。そのため、一つひとつの「なぜ?」は「~が問題だ」という内容に沿って書かなくてはいけない。それが最終的な原因追究につながり、再発防止策に結び付く。

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