ヒューマンエラーへの対策について、これまでに何人もの有識者が様々な理論を打ち立ててきた。だがどれも、具体的な対策のイメージがわきにくいものばかり。依然としてヒューマンエラーはなくならない。

 そこで私は今まで様々な業種・業態でトラブルの原因追究に関わってきた経験から、自分なりに問題発生のメカニズムを考えた。それを「ヒューマンエラーの暗礁理論」と呼んでいる。

ヒューマンエラーの暗礁理論(船を横から見た図)
(出所:マネジメント・ダイナミクス)
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 海の潮位は時々刻々と変化する。満潮もあれば、干潮もある。しかも満潮時と干潮時の潮位は、いつも同じではない。1年を通じて変化し続けている。

 潮位と同じように、人を取り巻く状況や体調も時間とともに変わっていく。同時に人の気持ちも変化する。海の潮位も人の感情や性格もコントロールすることは難しい。むしろ、「コントロールすることは不可能だ」と割り切って考えるべきだと思う。

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