スペースシャトルの爆発事故の真因は?

分かりやすい事例で教えてもらえませんか。

皆川氏:例えば、1986年に起きた米国のスペースシャトル「チャレンジャー号」の爆発事故。発射直後に爆発して空中分解し、7人の乗組員の命が奪われた痛ましい事故でした。事故分析の結果、原因は燃料タンクに使っていたOリングが低温で硬くなり、そこから燃料が漏れたことだと分かりました。しかし、これは直接原因にすぎません。

 実は、このOリングを造ったメーカーは、低温で硬くなるという課題があることをアメリカ航空宇宙局(NASA)側に伝えていました。ところが、NASAは予算の関係があり、Oリングメーカーからの報告を無視してチャレンジャー号の打ち上げを行ったのです。

 ここまで言えば分かるでしょう。確かに、爆発の引き金を引いたのはOリングかもしれませんが、本当の原因は「NASAに意見具申を受け入れる仕組みがなかったことである」と。これこそが真因であり、どんなに軽微なことであっても取引先を含めた関係者からの意見に耳を傾ける仕組みや制度を作ることが、本当に大切な解決策であり改善策となるのです。Oリングの材料を変えて低温への耐性を高めたところで、別の部品に課題があれば同じ悲劇を繰り返してしまうリスクが残ります。

 つまり、不具合やトラブルを根本的に解決するには、仕組みの改善に落とし込まなければならない。「なぜなぜ分析」は、根本からの品質改善のために必要な手法なのです。